福井県長寿福祉課　指定申請書・変更届出等様式ダウンロードのページ

 ページ内の項目（目次）

ダウンロードしたい様式をクリックしてください。

1. 介護サービス事業者・施設指定（許可）申請様式
2. 老人居宅生活支援事業開始届様式
3. 介護サービス事業者・施設指定（許可）更新申請様式
4. 介護サービス事業の変更届出、廃止・休止届出　等の様式
5. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 
6. 「介護職員処遇改善加算」・「介護職員等特定処遇改善加算」・「介護職員等ベースアップ等支援加算」の届出について
7. 介護支援専門員（ケアマネジャー）関係申請届出様式

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１．介護サービス事業の指定(許可)申請様式(介護保険法)

指定（許可）の申請をする際には、サービスごとに提出していただく様式が異なります。
なお、この指定（許可）申請とは別に介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の提出が必要です。（特定福祉用具販売、特定介護予防福祉用具販売は不要です。）

居宅サービス事業者用申請様式 ＊令和６年４月１日～厚生労働大臣の指定する様式に変更します(更新申請書含む)

　●訪問介護
　●訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護
　●訪問看護・介護予防訪問看護
　●訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション
　●居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導
　●通所介護
　●通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション
　●短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
　●短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護
　●特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者介護
　●福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与
　●特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売
　●共生型サービス（訪問介護・通所介護・短期入所生活介護）
　●【みなし指定】介護保険法に基づく保健医療機関等のみなし指定

施設サービス事業者用申請様式　

　●介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
　●介護老人保健施設　
　●介護医療院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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 ２．老人居宅生活支援事業開始届様式（老人福祉法）

老人福祉法上の老人居宅生活支援事業を始める方は、あらかじめ長寿福祉課に届け出る必要があります。
　●老人居宅生活支援事業開始届　[WORD 110KB] 

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３．介護サービス事業の指定(許可)更新申請様式(介護保険法)

指定（許可）更新の手続きは、新規の指定（許可）申請に準じた手続きが必要ですが、変更のない事項については、記載や添付を省略できます（詳しくは、各様式の脚注を参照してください）。
指定日、許可日または前回更新日の２ヶ月前の月中に申請書類を提出してください。（指定日が４月１日の場合は、２月中） 　　　　

　●申請書
　●勤務形態一覧表
　●誓約書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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４．介護サービス事業の変更届出、廃止・休止届出等の様式（介護保険法）

事業所名や所在地等、指定を受けている内容に変更が生じたときは、長寿福祉課に届出が必要です。（詳しくは、各様式の脚注を参照してください。）

　●変更届が必要な事項・必要な添付書類　〔ＥＸＣＥＬ 45KB〕
　●指定を不要とする旨の届出書（細則様式４）　[WORD 34KB] 
　●指定居宅サービス事業等変更届（細則様式５）　［WORD 150KB］
　●指定居宅サービス事業等再開届出書（細則様式６）　［WORD 33KB］
　●指定居宅サービス事業等廃止（休止）届出書（細則様式６の２）　［WORD 37KB］ 　
　●指定介護老人福祉施設等指定辞退届出書（細則様式７）　[WORD 33KB] 
　●介護老人保健施設開設許可事項変更許可申請書（細則様式８）　[WORD 18KB] 　
　●介護老人保健施設管理者承認申請書（細則様式９）　[WORD 69KB] 　
　●介護老人保健施設広告事項許可申請書（細則様式１０）　[WORD 17KB] 　
　●指定介護療養型医療施設指定変更申請書（細則様式１１）　[WORD 43KB] 
　●従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(共通様式１)　[EXCEL 23KB] 
　●経歴書（共通様式２）　[WORD 42KB]
　●事業所の平面図（共通様式３）　[EXCEL 20KB] 
　●居室面積等一覧表（共通様式４）　[EXCEL 25KB] 
　●誓約書（共通様式９）　[EXCEL 28.3KB] 
　●介護支援専門員等の氏名等（参考様式１０）　[Word 32KB]
　●消費税引き上げに伴う食費・居住費改正の算出根拠（参考様式）　[EXCEL 66KB] 
 

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指定通所介護事業所の設備を利用し、夜間および深夜に指定通所介護以外のサービスを提供する場合について

　福井県が指定を行った指定通所介護事業所の設備を利用し 、夜間および深夜に指定通所介護以外のサービス（宿泊サービス）を提供する場合、当該サービスの内容をサービスの提供開始前に福井県に届け出る必要があります。（地域密着型通所介護事業所、認知症対応型通所介護事業所の設備を利用する場合には、各市町に届け出る必要があります。）
　届け出た宿泊サービスの内容に変更がある場合は、変更の事由が生じてから10日以内に届け出てください。
　また、宿泊サービスを休止または廃止する場合は、その休止または廃止の日の１月前までに届け出てください。
　● 指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書 　[WORD　68KB]

　また、宿泊サービスの最低限の質を担保するという観点から、厚生労働省が「指定通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービスを提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する指針」を定めています。
　宿泊サービスを提供する事業者は、当該指針に沿った事業運営に努めて下さい。
　● 指定通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービスを提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する指針 　[PDF　420KB]

　福井県内で、宿泊デイサービスを行っている事業所は下記一覧のとおりです。
　● 宿泊デイサービス事業所一覧（ＰＤＦ形式：131KB）

　また、福井県では、在宅介護を担う家族の負担を軽減するため、宿泊サービスの費用負担に対し、県と市町が共同で補助をおこなう「ほっとひといき支援事業」を行っています。介護者の負担軽減について
　補助制度のご利用は各市町介護保険担当課にご相談ください。

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５．介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(介護報酬)　＊NEW＊

　新規の指定申請や介護給付費算定に係る体制に変更があった場合は、『介護給付費算定に係る体制等に関する届出書』の提出が必要です。（特定福祉用具販売、特定介護予防福祉用具販売は不要です。みなし指定となる事業者も、介護給付費算定に係る体制等に関する届出が必要です。）

　加算等の届出に関する提出書類について

　加算等に関する提出書類は以下のとおりです。　＊令和６年４月～の様式
　　●介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）　[EXCEL 44KB] 　
　　●介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）（別紙１－１ ）　[EXCEL 196KB] 
　　●介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）（別紙１－２） 　[EXCEL 154KB]  　

　＊注意＊
　（１）令和６年度介護報酬改定に伴う新加算・要件変更加算…令和６年４月適用の場合、令和６年4月１日までに提出が必要
　（２）令和３年度介護報酬改定に伴う経過措置終了…高齢者虐待防止措置実施等にて、実施・策定している場合、基準型への届出必要

　１. 各サービスの各加算毎に必要な添付書類一覧　*現在修正中

　　厚生労働省より、QAが随時発出されるため、令和６年度介護報酬改定に伴う書類は、現在修正中です。
　　詳細は、厚生労働省ホームページにてご確認ください。
　　　●厚生労働省ホームページ（令和６年度介護報酬改定について）
　　当面、厚生労働省通知や、別紙１備考にて添付書類をご確認ください
　　　●厚生労働省通知　[PDF 991KB] 
　　　●別紙１備考　[EXCEL 283KB] 
　　※介護職員処遇改善加算に関する届出に必要な書類は こちら を参照してください。 　

　　　参考（～令和6年3月分）
　　　●訪問介護
　　　●訪問入浴介護
　　　●訪問看護
　　　●訪問リハビリテーション
　　　●居宅療養管理指導　　
　　　●通所介護
　　　●通所リハビリテーション
　　　●短期入所生活介護
　　　●短期入所療養介護
　　　●特定施設入居者生活介護
　　　●介護老人福祉施設
　　　●介護老人保健施設
　　　●介護療養型施設
　　　●介護医療院

　2.添付書類に用いる別紙一覧
　　令和６年４月～　別紙様式一式　＊new＊

　　　参考（～令和6年3月分）
　　　●指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙５）
　　　●平面図（別紙６）
　　　●従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（共通様式１）
　　　●緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙８）
　　　●看護体制強化加算に係る届出書（別紙８－２）
　　　●夜間看護体制に係る届出書（別紙９）
　　　●看護体制加算に係る届出書（別紙９－２）
　　　●看護体制加算に係る届出書（別紙９－３）　
　　　●看取り介護体制に係る届出書（別紙９－４）
　　　●看取り介護体制に係る届出書（別紙９－５）
　　　●特定事業所加算（1.～4.）に係る届出書（訪問介護事業所）（別紙１０）
　　　●特定事業所加算（5.）に係る届出書（訪問介護事業所）（別紙１０－２）
　　　●栄養マネジメントに関する届出書（別紙１１）
　　　●サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）（別紙１２）
　　　●サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護）（別紙１２－２）
　　　●サービス提供体制強化加算に関する届出書（（通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護）（別紙１２－３）
　　　●サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院）（別紙１２－４）
　　　●サービス提供体制強化加算に関する届出書（（指定介護予防）特定施設入居者生活介護・指定地域密着型特定施設）（別紙１２－６）
　　　●介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出（別紙１３－１－１）
　　　●介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出（別紙１３－１－２）
　　　●介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（2.）に係る届出（別紙１３－２）
　　　●介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出（別紙１３－３）
　　　●介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出（別紙１３－４）
　　　●介護医療院（1.型）の基本施設サービス費に係る届出（別紙１３－５）
　　　●介護医療院（2.型）の基本施設サービス費に係る届出（別紙１３－６）
　　　●訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（別紙１４）
　　　●定期巡回・随時対応サービスに関する状況の届出書（訪問介護事業所）（別紙１５）
　　　●日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙１６）
　　　●訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出（別紙１７）
　　　●通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出（別紙１８）
　　　●ADL維持等加算に係る届出書（（地域密着型）通所介護事業所）（別紙１９）
　　　●入居継続支援加算に関する届出（別紙２０）
　　　●テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（別紙２０－２）
　　　●配置医師緊急時対応加算に係る届出書（別紙２１）
　　　●テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（別紙２２）
　　　●テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）にかかる届出書（別添）
　　　●褥瘡マネジメントに関する届出書（別紙２３）
　　　●介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出（別紙２４）
　　　●介護療養型医療施設の移行に係る届出 （別紙２５）
　　　●認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙２６）
　　　●生活相談員配置等加算に係る届出書（別紙２７）
　　　●中重度者ケア体制加算に係る届出書（別紙２８－１）
　　　●利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（別紙２８－２）
　　　●認知症加算に係る届出書（別紙２９－１）
　　　●利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（別紙２９－２）
　　　●医療連携強化加算に係る届出書（別紙３０）
　　　●感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式
　　　●従業者の名簿（加算様式６－１４）
　　　●理学療法、作業療法または言語聴覚療法の施設基準に係る届出書（加算様式７－１４）　
　　　●夜勤職員配置加算算定表（参考様式）
　　　●認知症専門ケア加算算定表（参考様式） 

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６．「介護職員処遇改善加算」・「介護職員等特定処遇改善加算」・「介護職員等ベースアップ等支援加算」の届出について

○「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算および介護職員等ベースアップ等支援加算の届出について」をご確認ください。

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７．介護支援専門員（ケアマネジャー）関係申請届出様式

介護支援専門員の登録事項（氏名、住所）に変更が生じた場合、介護支援専門員証を紛失した場合および登録している方が死亡または失踪の宣言を受けた場合は、申請を行ってください。平成１８年４月から様式が変わりました。

　様式については、「介護支援専門員関係　申請手続き」をご確認ください。

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