障害福祉サービス事業者指定申請様式

最終更新日 2015年4月28日ページID 007022

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指定申請について

  指定障害福祉サービス事業者、指定障害者支援施設および指定一般相談支援事業者の指定を申請する場合には、事業を開始する一月前までに下記の書類を提出してください。

 指定申請様式
 ○指定申請書類一覧表 (Excel 38KB)
 
 ○様式第1号(指定申請書) (Excel 44KB) (H25.4.1改正)
 
 ○付表1(居宅介護事業所等) (Excel 32KB) (H26.4.1改正)
 
 
 ○付表2(療養介護事業所) (Excel 32KB) 
 
 ○付表3(生活介護事業所) (Excel 36KB) (H26.4.1改正)
 
 ○付表3-2(生活介護 従たる事業所) (Excel 41KB) (H25.4.1改正)
 
 ○付表5(短期入所事業所) (Excel 38KB) (H25.4.1改正)
 
 
 ○付表7(共同生活援助事業所) (Excel 40KB) (H26.4.1改正)
 
 ○付表7-2(地域移行型ホーム) (Excel 41KB) (H26.4.1改正)
 
 
 ○付表8 その1(障害者支援施設) (Excel 35KB) (H25.4.1改正)
 
 
 
 ○付表9(自立訓練(機能訓練)事業所) (Excel 37KB) (H25.4.1改正)
 
 ○付表9-2(機能訓練 従たる事業所) (Excel 34KB) (H25.4.1改正)
 
 ○付表10(自立訓練(生活訓練)事業所) (Excel 35KB) (H25.4.1改正)
 
 ○付表10-2(生活訓練 従たる事業所) (Excel 33KB) (H25.4.1改正)
 
 ○付表11(就労移行支援事業) (Excel 34KB) (H25.4.1改正)
 
 ○付表11-2(就労移行支援 従たる事業所) (Excel 31KB) (H25.4.1改正)
 
 ○付表12(就労継続支援事業) (Excel 34KB) (H25.4.1改正)
 
 ○付表12-2(就労継続支援 従たる事業所) (Excel 31KB) (H25.4.1改正)
 
 ○付表13 その1(多機能型事業所) (Excel 34KB) (H26.4.1改正)
 
 
 ○付表14(一般相談支援事業所) (Excel 39KB) (H25.4.1改正)
  
   ○別紙1 (Excel 21KB)
 
 ○別紙2(勤務形態一覧表) (Excel 54KB)
   
  ○別紙3(耐震・消防設備チェック表) (Word 34KB) (H25.8追加)

 ○様式第5号(介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書) (Excel 451KB) (H27.4.1改正)

 ○福祉・介護職員処遇改善(特別)加算届出書 (Word 752KB)  変更届 (Word 29KB)
 
  ○業務管理体制届について

 

 参考様式
 ○参考様式1(平面図) (Excel 18KB)
 
 
 ○参考様式3(経歴書) (Excel 21KB)
 
 
 
 
 ○参考様式7(主たる対象者を特定する理由) (Excel 20KB) (H25.4.1改正)
 
 ○参考様式8(誓約書) (Excel 26KB) (H25.4.1改正)
 
 

 

 【その他届出書】

 ○様式第2号(変更届出書) (Excel 36KB) (H26.4.1改正)
 
  ○様式第3号(廃止・休止・再開届出書) (Excel 30KB) (H25.4.1改正)

  ○様式第4号(指定辞退届出書) (Excel 20KB)

 

 

 

 

 

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