様式第4号(第6条関係)

道路占用権譲渡許可申請書

年　　月　　日

　　福井県知事　様

申請者　譲渡人　郵便番号　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　
連絡先(担当者名)　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　
譲受人　郵便番号　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　
連絡先(担当者名)　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　

　次のとおり道路占用権を譲渡したいので、福井県道路占用規則第6条第1項の規定により申請します。

許可年月日および番号	　　　年　　月　　日　　　　　第　　　号	
占用の場所	路線名	　	
	占用地	　	
占用物件	　	
譲渡の理由	　	
譲渡予定年月日	　　　年　　月　　日	
備考
　　1　申請者が法人である場合においては、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は名称および代表者の氏名を、担当者名は担当者の所属および氏名を記載してください。
　　2　申請者(申請者が法人である場合は、その代表者)が自署する場合には、押印を省略することができます。