様式第1号の5(第5条関係)
信号機設置管理委任申請書

年　　月　　日　　

　　福井県公安委員会　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
設置理由および用途	　	
設置予定年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
設置場所	　	
設置期間	　	
信号機の種別型式	　	
取扱責任者	住所
(勤め先)	　	
	氏名	　	電話	　	
その他必要事項	　	
備考　1　設置場所の平面図、信号機の取付図および構造図その他必要な図面を添付すること。
　　　2　申請者が法人であるときは、その名称、代表者氏名および主たる事務所の所在地を記載すること。