様式第6号の4(第10条関係)
道路維持作業用自動車届出確認証再交付申請書

年　　　　月　　　　日　

　　福井県公安委員会　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人にあっては、名称および代表者名)　　　　　	
申請の理由	　	
届出確認証の番号	　福井県公安委員会第　　　　号	
自動車	用途	　	
	自動車登録番号	　	
	車台番号	　	
備考	　	
備考
　申請に係る自動車検査証の写しを必ず添付すること。