様式第18号(第32条関係)

きょ　　　　ひ
ほ　　　　りゅう
とり　け
こうりょく　ていし

りん　　じ　　てき　せい　けん　　さ　　つう　　ち　　しょ

臨時適性検査通知書

年　　月　　日　　

　住所

　　　　　　　　　　様

福井県公安委員会　印　　

う

はんてい

ひく

けっか

にんちきのうけんさ

きおくりょく

はんだんりょく

ばあい

う

りんじてきせいけんさ

りゆう

え

う

つうち

ち

つう

う

しんだん

せんもんい

じてきせいけんさ

にんちしょう

りん

こう

どうろこうつうほうだい

じょうだい

うたが

にんちしょう

　あなたは、認知機能検査の結果、「記憶力・判断力が低くなっている」との判定を受け、認知症のおそれ(疑い)があることから、道路交通法第102条第　　　項による臨時適性検査(認知症の専門医による診断)を受けていただくことになりましたので、通知します。
　この通知を受け、やむを得ない理由なく臨時適性検査を受けない場合は、	

しょぶん　　う　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ごちゅうい

うんてんめんきょ

　運転免許の	拒否
保留
取消し
効力の停止	の処分を受けることとなりますので、御注意ください。	

てきせいけんさ　　　きじつ

てきせいけんさ　　　ばしょ

び　　　　　　　　　　　こう

てきせいけんさ　　　　りゆう
　　　　　　にんちきのうけん
さ　　けっか

　	適性検査を行う理由となった認知機能検査の結果

	　	　	
	適性検査の期日	　		
	適性検査の場所	　		
	備考	　		
　	

びこう

しょ　ていしゅつ　　　ばあい　　　　りんじてきせいけんさ　にんちしょう　せんもんい　　　　しんだん　　　う　　ひつよう

しょう　けんさ　　　　しんだん　けっか　　きさい　　　　　せんもんい　　　　しゅじい　　　　　　　　　い　しんだん

しんだんしょ　ていしゅつ　　　ばあい　　　　　　ねん　　がつ　　にち　　　　　ふくいけんけいさつほんぶこうつうぶうん

どうろこうつうほうだい　　じょうだい　こう　きてい　　　　てきせいけんさ　かか　つうち　　う　　　かた　　　にんち

備考1　道路交通法第102条第4項の規定による適性検査に係る通知を受けた方が、認知症の検査および診断の結果が記載された専門医または主治医(かかりつけ医)の診断書を提出した場合には、臨時適性検査(認知症の専門医による診断)を受ける必要はありません。

てんめんきょかこうしゅうしどうがかり　ていしゅつ

つうち　　　　　　　ふめい　てん　　　　ばあい　　　　ふくいけんけいさつほんぶこうつうぶうんてんめんきょかこう

　　2　診断書を提出する場合は、　　年　　月　　日までに、福井県警察本部交通部運転免許課講習指導係に提出してください。

しゅうしどうがかり　　　　と　　あ

　　3　この通知について、不明な点がある場合には、福井県警察本部交通部運転免許課講習指導係までお問い合わせください。
　	福井県警察本部交通部運転免許課講習指導係
　住所　福井県坂井市春江町針原58―10
　連絡先　0776―51―2820(内線342)