様式第19号の2(第33条関係)

きょひ
ほりゅう
と　　　け
こうりょく　ていし

え　　　りゆう　　　しんだんしょ　ていしゅつ　　　　ばあい

きさい　　　　　　　　　　　　ていしゅつ　　　　　　　　　　　　　ねが

けんさ　けっか　　　　　にんちしょう　がいとう　　　　　　みと　　　　　　　　　　　　　かん　　　とうがいいし　　いけん

しょ　にんちしょう　せんもんい　　　　しゅじい　　　　　　　　　い　　さくせい　　　しんだんしょ　　　　　しんだん　かか

き　　　　　　　　どうろこうつうほうしこうきそくだい　じょう　　だい　こう　きてい　　ようけん　み　　　いし　しんだん

にんちしょう　　　　　　うたが　　　　　　　　　　　　　どうろこうつうほうだい　　じょうだい　　こう　きてい　　　　　　か

にんちきのうけんさ　けっか　きおくりょく　はんだんりょく　ひく　　　　　　　　　　　　はんてい　う

しん　だん　しょ　てい　しゅつ　めい　れい　しょ

診断書提出命令書

年　　月　　日　

　住所

　　　　　　　　　　様

福井県公安委員会　印　　

　あなたは、認知機能検査の結果、「記憶力・判断力が低くなっている」との判定を受け、認知症のおそれ(疑い)があることから、道路交通法第102条第　　項の規定により、下記のとおり、道路交通法施行規則第29条の3第3項に規定する要件を満たす医師の診断書(認知症の専門医または主治医(かかりつけ医)が作成した診断書であって、診断に係る検査の結果および認知症に該当しないと認められるかどうかに関する当該医師の意見が記載されているもの)を提出していただくようお願いします。
　なお、やむを得ない理由なく診断書を提出しない場合は、	

ていしゅつ　　　しんだんしょ　じょうき　ようけん　にんちしょう　せんもんい　　　　しゅじい　　　　　　　　い

ごちゅうい

うんてんめんきょ

　運転免許	が拒否される
が保留される
が取り消される
の効力が停止される	こととなりますので、御注意ください。	

しんだんしょ　ていしゅつ　めい　　　りゆう
にんちきのうけんさ　けっか

さくせい　　しんだんしょ　　　　　　しんだん　かか　けんさ　けっか　　　　にんちしょう　がいとう　　　　　みと

ごちゅうい

てんめんきょ　ぎょうせいしょぶん　おこな　　　あらた　　りんじてきせいけんさ　　　　しんだんしょていしゅつめいれい　おこな

かん　　　とうがいいし　　いけん　きさい　　　　　　　　　　　　　み　　　　　　ばあい　じょうきうん

　なお、提出された診断書が上記の要件(認知症の専門医または主治医(かかりつけ医)が作成した診断書であって、診断に係る検査の結果および認知症に該当しないと認められるかどうかに関する当該医師の意見が記載されているもの)を満たさない場合、上記運転免許の行政処分を行うか、改めて臨時適性検査または診断書提出命令を行うこととなりますので、御注意ください。	

び　　　　　　　こう

しんだんしょ　ていしゅつきげん

しんだんしょ　ていしゅつさき

　	診断書の提出を命ずる理由となった認知機能検査の結果	　	　	
	診断書の提出期限	　		
	診断書の提出先	　		
	備考	　		

びこう　　　　　つうち　　　　　　　ふめい　てん　　　　ばあい　　　　ふくいけんけいさつほんぶこうつうぶうんてんめんきょ

　	

かこうしゅうしどうがかり　　　　と　　あ

備考　この通知について、不明な点がある場合には、福井県警察本部交通部運転免許課講習指導係までお問い合わせください。
　	福井県警察本部交通部運転免許課講習指導係
　住所　福井県坂井市春江町針原58―10
　連絡先　0776―51―2820(内線342)