様式第35号(第44条関係)
弁明調書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
録取者の所属　　　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　	
弁明の件名	　	
弁明の日時	年　　月　　日　午　　　時　　分	
弁明の場所	　	
当事者	本籍	　	
	住所	　	
	職業	　	
	氏名生年月日	生年月日　　　　　年　　月　　日(　　歳)	
　上記の者に対する　　　　　　　　　　について、　　　　　年　　月　　日に　　　　　　において弁明および有利な証拠の提出の機会を与えたところ、任意に本職に対し次のとおり弁明した。	
現に受けている免許	免許の種類	第　　　　　種　　　　　　　　　　免許	
	免許番号	第　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
	交付年月日	年　　　月　　　日	
拒否または保留すべき免許	免許の種類	第　　　　　種　　　　　　　　　　免許	
	試験場	　	
	交付年月日	年　　　月　　　日	
代理人等	氏名	　	住所	　	当事者との関係	　	
当事者または代理人の弁明の要旨	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
同上	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
提出された証拠の標目	　	
その他参考となるべき事項