様式第8号の6(第12条の2関係)
　	
　	※受理年月日	年　　月　　日	　	
	※受理番号	　		
	※交付年月日	年　　月　　日		
	※資格者証番号	　		

駐車監視員資格者証交付申請書

年　　月　　日　　

　福井県公安委員会　様

申請者の氏名　　　　　　　　　　印　　	
　	申請者	本籍	　	　	
		住所	〒　　　―　　　　　　　　　　　　　　　　都道府県

電話　(　　　)　　　―　　　　　　　　　　　(自宅・携帯)		
		(ふりがな)	　	性別	男・女	　		
		氏名	　			　	写真
(縦3.0cm×横2.4cm)	　		
		生年月日	年　　　月　　　日生					
		勤務先その他の連絡先	電話　(　　　)　　　―					
								
				　		
	証明書	番号	　		
		交付年月日	年　　　月　　　日　		
　	
　	手数料
(証紙貼付欄)	　	　	　	　	
		　	　	　		
　	
　	※添付書類	□　修了証明書または認定書
□　戸籍謄本または抄本
□　登記事項証明書
□　診断書
□　誓約書
□　写真2枚(うち1枚を申請書にはり付けること。)	　	
　注1　※印欄には、記載しないこと。
　　2　写真は、申請前6か月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ3.0センチメートル、横の長さ2.4センチメートルのものとし、その裏面に氏名と撮影年月日を記載すること。