Author: 向井 雅文
Last saved by: 黒田 加津子
Company: 福岡県警察本部 情報管理課

別記様式第６号その２（第５条関係）                        　       　　　　  (   ／   )
| ２３ | | 受理年月日 | 5.令和 | | | 年 | | | 月 | | | 日
受理警察署 | | | | | | (     　   署) |

| 1.古物商    2.古物市場主
| 3.昭和 4.平成 5.令和 | | 年 | | 月 | | 日 |
氏　    　名 | (ﾌﾘｶﾞﾅ) |
| (漢 字)

             営業所又は古物市場に係る変更事項

2.変更(1)：従前の届出事項を変更(変更(2)以外)
  3.変更(2)：管理者のみ変更

| (ﾌﾘｶﾞﾅ) |
| (漢 字)

| | | 年 | | 月 | | 日 |

01   02 衣　　類  03   04 自 動 車  05 自動二輪車･原付
  06   07 写真機類  08   09   10 道 具 類
  11 皮革･ｺﾞﾑ製品類  12 書　　籍  13 金 券 類

1.新規：管理者を新たに選任（新欄のみ記載）  
  2.交替：従前とは別の管理者を選任（旧欄・新欄ともに記載） 
  3.変更：従前の管理者の届出事項を変更（旧欄・新欄ともに記載）

| 3.昭和 4.平成 5.令和 | | 年 | | 月 | | 日 |

管

理

者

旧

氏   名

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

| 新 | 氏　 名 | (ﾌﾘｶﾞﾅ) |
| | | 西暦 | 明治 | 大正 | 昭和 | 平成 | 令和 | 年 | 月 | 日 |
| | | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | | |
| | 住   所 | 都道         　　　　 　　　市区                                  　　 府県         　　　 　　　　町村
| | | ^電話（　　　　^）　　　^－　　　　^番（内線　　　^） | 本(国)籍( 　　　   )
     記載要領
           １  最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。
           ２  数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
           ３  各「変更年月日」欄には、当該事項の変更があった年月日（人事異動等の年月日をい
　　　　　　 う。）を記載すること。