【訪問介護】指定申請様式ダウンロード

最終更新日 2021年4月1日 ｜ ページID 005123

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  ◇指定申請提出書類一覧および新規指定にかかる要件

１.指定居宅サービス事業者等指定申請書（様式第１号)
２.訪問介護事業所の指定に係る記載事項（付表１）
３.勤務体制一覧表 （共通様式１）
４.管理者・サービス提供責任者経歴書 （共通様式２)
５.事務所平面図 （共通様式３)
６.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （共通様式６）
７.サービス提供困難時の対応 （作成例）
８.誓約書（共通様式９）
９.事業計画書 （作成例２）
１０.老人居宅生活支援事業開始届 開始届
１１.業務管理体制届出書（第12号様式（第12条関係）
１２.福井県介護サービス情報公表申請書（別紙様式６）（両面印刷してください）
　　（参考）福井県介護サービス情報の公表について 

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