[特定施設入居者生活介護]・[介護予防特定施設入居者生活介護]指定申請様式ダウンロード

最終更新日 2018年10月1日ページID 005155

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  1. 申請書(細則様式第1号) [Word 62KB]
  2. 指定(更新)に係る記載事項(付表10) [EXCEL 44KB]
  3. 従業者の勤務体制一覧(共通様式1 ) [Excel 25KB]
  4. 管理者経歴書(共通様式2) [Word 43KB]
  5. 事業所の平面図等(共通様式3 ) [Excel 17KB]
  6. 居室面積等一覧表(共通様式4 ) [Excel 22KB]
  7. 設備・備品等一覧表(共通様式5 ) [Word 276KB]
  8. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(共通様式6 ) [Word 26KB]
  9. 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称ならびに当該事業者の名称等(共通様式8-1)
     [Excel 20KB]
  10. 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称ならびに当該事業者の名称等(共通様式8-2)
     [Excel 21KB]
  11. 誓約書(共通様式9) [EXCEL 29KB]
  12. 介護支援専門員等の氏名等(共通様式10 ) [Word 29KB]
  13. 福井県介護サービス情報公表申請書(別紙様式6)(様式はこちらのサイト[福井県介護サービス情報の公表について]内からダウンロードしてください)
     

 

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電話番号:0776-20-0332 ファックス:0776-20-0713メール:choju@pref.fukui.lg.jp

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