福井県テレビ広報番組 プレゼントキャンペーン

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(例)福井 太郎

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(例)フクイ タロウ

【3】 年齢 ※

【4】 性別 ※

【5】 郵便番号(半角数字・ハイフンなし) ※
(例)9108580

【6】 都道府県 ※

【7】 市区町村名以下 ※
(例)福井市大手3丁目17-1 6階

【8】 電話番号(半角数字・ハイフンなし) ※

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【10】 番組キーワード ※

【11】 番組に対する評価 ※

【12】 番組に関するご意見やご感想をお寄せください。(300字以内)