福井県テレビ広報番組　プレゼントキャンペーン

福井県のテレビ広報番組プレゼントキャンペーンにご応募いただきありがとうございます。
下記のフォームに必要事項を記入し、送信してください。
※個人情報は視聴者層の調査およびプレゼント発送にのみ使用し、それ以外の目的に使用することはありません。

（※マークの付いている欄は必須入力です）

【1】 お名前（漢字）　※
（例）福井　太郎

【2】 お名前（全角フリガナ）　※
（例）フクイ　タロウ

【3】 年齢　※

【4】 性別　※

【5】 郵便番号（半角数字・ハイフンなし）　※
（例）9108580

【6】 都道府県　※

【7】 市区町村名以下　※
（例）福井市大手3丁目17-1　6階

【8】 電話番号（半角数字・ハイフンなし）　※

【9】 ご覧になった番組　※

【10】 「はぴりゅうクイズの答え」もしくは「番組キーワード」　※
（はぴりゅうクイズの答えは、半角数字のみをご入力ください）

【11】 希望するプレゼント　　※朝だよ！ハピネスふくいの場合のみ
（該当するプレゼントがない場合は、福井の食材のカタログギフトをお選びのうえ、
問【１３】の回答欄に希望するプレゼントを記載してください。）

【12】 番組に対する評価　※

【13】 番組に関するご意見やご感想をお寄せください。（300字以内）