助産および母子保護までの経過ならびに助産および母子保護の実施に要する費用	助産および母子保護を要する理由	入所者およびその世帯の状況	入所施設名	第　　号	様式第四号(第十条関係)
保護台帳(助産施設または母子生活支援施設への入所者)	
		収入見込月額	入所者の家族	入所者	　				
		内訳	収入							
		　	　	　	　	　		　	　	氏名		年月日付申請		
　	　	　	　	年月日	　						円				　	居住地または現在地	本籍地		
						　	　	　	　	　		　	　	申請者との続柄					
												　	　	生年月日		居住の始期	　		
　	　	　	　	助産および母子保護までの経過															
												　	　	個人番号					
												　	　	性別					
						世帯構成員一人一日当たり支出額	内訳	支出								
							その他	教育
修養費	医療費	光熱費	被服費	住居費	飲食物費		　	　	教育					
															　	　	職業					
						　	　	　	　	　	　	　	　	円								
																		退所年月日	入所年月日				
															　	　	収入			申請者		
　	　	　	　	助産および母子保護の実施に要する費用																		
																				本人または保護者		
															　	　	住所	　			
						扶養義務者の能力	経費負担能力	資産および負債	租税公課							
														　		
						　	　	　	　							
										　	　	摘要