様式第5号(第11条関係)
(表)
障害児入所給付費等支給申請書兼
利用者負担減額・免除等申請書
年　　月　　日　　
　　福井県知事　様
　障害児入所給付費
　特定入所障害児食費等給付費	の支給を受けたいので、	児童福祉法第24条の3第1項
児童福祉法施行規則第25条の19第1項	
の規定により、次のとおり申請します。
申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
			個人番号	　	
	居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
支給申請に係る障害児氏名	　			
		個人番号	　	
		続柄	　	
身体障害者手帳番号	　	療育手帳番号	　	精神障害者保健福祉手帳番号	　	
被保険者証の記号および番号＊	　	保険者名および番号＊	　	
＊　障害児入所医療費支給対象施設(医療型障害児入所施設または指定医療機関(肢体不自由児・重症心身障害児))の利用を申請する場合、支給申請に係る障害児の加入する医療保険について記入すること。
サービスの利用状況	障害福祉サービス
(居宅サービス)	利用中のサービスの種類と内容等	
	指定通所支援または指定入所支援	利用中の事業所等または施設等の名称	
申請するサービスの種類等	障害児入所給付費	申請する支援の種類・申請に係る具体的内容	
		種類	□障害児入所支援(障害児入所医療に係るものを除く。)	
			□障害児入所医療	
		具体的内容	　	

(裏)
申請する減免の種類	□　Ⅰ　負担上限月額に関する認定(下記Ⅱの軽減措置適用前)
　　　　下記の区分の適用を申請します。
　　　(あてはまるものに○をつける。いずれにも当てはまらない場合は空欄とすること。)
　　　1　生活保護受給世帯
　　　2　市町村民税非課税世帯に属する者であつて、合計所得金額および障害者基礎年金等の収入の合計額が80万円以下のもの
　　　3　市町村民税非課税世帯に属する者であつて、2以外のもの	
	□　Ⅱ　医療型個別減免に関する認定
　　　　医療型障害児入所施設入所者(注1)であるため、医療型個別減免を申請します。	
	□　Ⅲ　特定入所障害児食費等給付費に関する認定(医療型施設は除く。)
　　　　障害児入所施設入所者(注2)であるため、特定入所障害児食費等給付費を申請します。	
	□　Ⅳ　生活保護への移行予防措置(定率負担減免措置、特例補足給付)に関する認定
　　　　生活保護への移行予防措置(□定率負担減免措置　□特例補足給付)を申請します。
　　　　＊福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。	
備考
　1　申請する項目の「□」内にチェックして、必要事項を記入してください。
　2　いずれの項目を申請する場合も、事実を確認できる書類を添付してください。
　3　(注1)の対象施設は、障害児入所給付費および障害児入所医療費の対象となる入所施設です。
　4　(注2)の対象施設は、障害児入所給付費の対象となる入所施設です。
申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	〒
電話番号