様式第6号(第12条関係)
障害児入所給付費申請内容変更届出書
　　　福井県知事　　様
年　　月　　日　　
　次のとおり申請内容に変更がありましたので、児童福祉法施行規則第25条の7第7項の規定により届け出ます。
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
申請者	　			
		個人番号	　	
居住地	〒
電話番号　　　　	
フリガナ	　	続柄	　	
給付決定に係る障害児氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
		個人番号	　	

届出書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	本人との関係	　	
氏名	　			
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	

変更事項
(該当する項目に○を付けてください。)	入所給付決定保護者に関すること	①氏名　②居住地　③連絡先	
	利用者である児童に関すること	④氏名　⑤居住地　⑥連絡先　⑦保護者との関係	
	負担上限額等の算定のために必要な事項	　	
変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
備考　負担上限額等の算定のために必要な事項に変更があるときは、変更した内容を証する書類を添付してください。