様式第7号(第13条関係)
受給者証再交付申請書
　　　福井県知事　様
年　　月　　日　　
　児童福祉法施行規則第25条の7第10項の規定により、受給者証の再交付について申請します。
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
申請者	　			
		個人番号	　	
居住地	〒
電話番号　　　　	
フリガナ	　	続柄	　	
給付決定に係る障害児氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
		個人番号	　	
支援の内容	　	受給者証番号	　	

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	本人との関係	　	
氏名	　			
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　	

申請の理由	　	
備考　従前使用していた受給者証を添付してください。(申請の理由が紛失の場合を除く。)