様式第8号(第14条関係)
高額障害児入所給付費支給申請書
年　　月　　日　　
　　　福井県知事　　　様
　高額障害児入所給付費の支給を受けたいので、児童福祉法施行規則第25条の17第1項の規定により、次のとおり申請します。
フリガナ	　	①　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律
②　児童福祉法　　③　介護保険法	
申請者氏名	　		
		制度	受給者証番号または被保険者証番号	
生年月日	年　　　月　　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
個人番号	　												
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
居住地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
フリガナ	　	続柄	　	
給付決定に係る障害児氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
サービス利用月の世帯における対象費用の支払合計額	　	申請に係るサービス利用月	年　　月分	
サービス利用月の申請者の対象費用の支払合計額	　			
支給決定障害者
同一世帯に属する他の	氏名	生年月日	個人番号	①　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律
②　児童福祉法　　③　介護保険法	
				制度	受給者証番号または被保険者証番号	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考
　1　支払額を証する領収書を添付してください。
　2　申請者と同一世帯の他の支給決定障害者等全員分の申請書を併せて提出してください。
高額障害児入所給付費等を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼書	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	〒
電話番号