様式第11号(第14条の4関係)

指定障害児入所施設指定辞退届出書

　　年　　月　　日

　　福井県知事　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出者　名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

　指定障害児入所施設の指定を辞退したいので、児童福祉法第24条の14の規定により、次のとおり届け出ます。
指定を辞退する施設	名称	　	
	所在地	　	
指定を受けた年月日	　　年　　月　　日	
指定を辞退する年月日	　　年　　月　　日	
指定を辞退する理由	　	
現に施設に入所している者に対する措置	　	
備考
　1　指定を辞退する日の3月前までに届け出てください。
　2　届出者が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。