様式第12号(第20条関係)

年度　福井県保育士試験受験申請書
　　福井県知事　様

　下記のとおり受験したいので必要書類および受験手数料を添えて申請します。

　　　　　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　	
ふりがな	　	※受験番号	
氏名	(旧姓)　　　　　　　　　	　	
生年月日	年　　月　　日生
(満　　　歳)	本籍地
(日本国籍を有していない者については、その国籍)	　	都道府県
(国)	写真欄
(縦3.5cm×横3cm)
　申請日前3月以内に撮影した正面、脱帽、上半身像の写真をはり付けること。	
連絡先	自宅
(現住所)	郵便番号
住所
電話番号(　　　)　　　―　　　　		
	勤務先
学校等	名称
住所
電話番号(　　　)　　　―　　　　		
			年　月撮影	
　	受験科目	受験科目免除申請	
	次の科目を受験します。	次の科目について、合格(専修)しているので受験を免除願います。	
	○印	科目名	合格(専修)証明書	
			発行年月日	証明書番号	都道府県名等	
1	　	社会福祉	年　　月　　日	第　　　　号	　	
2	　	児童福祉	年　　月　　日	第　　　　号	　	
3	　	発達心理学および精神保健	年　　月　　日	第　　　　号	　	
4	　	小児保健	年　　月　　日	第　　　　号	　	
5	　	小児栄養	年　　月　　日	第　　　　号	　	
6	　	保育原理	年　　月　　日	第　　　　号	　	
7	　	教育原理および養護原理	年　　月　　日	第　　　　号	　	
8	　	保育実習理論	年　　月　　日	第　　　　号	　	
保育実習実技	絵画制作	音楽	言語	
福井県証紙欄	
※確認欄	
受験資格	手数料	写真	受験票
(切手)	一部合格証明書等	封筒
(切手)	戸籍抄本	
　	見込受験							
　	高・専・短・大	　	　	　	　	　	　	
　備考
　　1　※印の欄には、記入しないこと。
　　2　申請書の記入等については、別紙記入要領等によること。
別紙　記入要領等
　1　受験科目の欄は、受験しようとする科目について、○印を付すこと。
　2　受験科目の免除を受けようとする者は、受験科目免除申請の欄のうち免除を受けようとする科目について、必要な事項を記入すること。
　3　実技試験については、筆記試験の全てに合格した者が受験することができる。保育実習実技の欄は、絵画制作、音楽および言語の3分野のうちから2分野を選択して○印を付すこと。
　4　受験申請書には、次の書類を添付すること。
　　(1)　受験資格を有することを証明する書類(2に該当する者を除く。)
　　(2)　受験科目の免除を受けようとする者は、一部科目合格または専修したことを証明する書類
　　(3)　氏名が(1)または(2)の書類の氏名と異なる者は、戸籍抄本