様式第９号(第14条の２関係)
　　　　
　　　　　　　　　　　　指定障害児通所支援事業者等指定申請書(指定・更新・変更)
年　　月　　日　　　　
　　福井県知事　様
所　在　地　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　　
　指定障害児通所支援事業者
　指定障害児入所施設	　　指定
の　指定の更新　　を受けたいので、児童福祉法
　　指定の変更	第21条の5の15第1項
第21条の5の16第1項
第21条の5の20第1項
第24条の9第1項
第24条の10第1項
第24条の13第1項	
　の規定により、次のとおり申請します。
　　　　　　申　請　者　（設置者）	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所の所在地	（郵便番号　　―　　　）
　　　　　　都道　　　　　　　　郡市
　　　　　　府県　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		FAX番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の氏名、生年月日および職名	フリガナ		生年月日	　　　　年　　月　　日	
		氏　　名				
				職名		
	代表者の住所	(郵便番号　　―　　　）
　　　　　　都道　　　　　　　　郡市
　　　　　　府県　　　　　　　　区	
		(ビルの名称等）	
指定を受けようとする事業所等	フリガナ		
	名称		
	所在地	(郵便番号　　―　　　）
　　　　　県　　　　郡市	
		(ビルの名称等）	
	支援の種類	事業開始年月日		
				
	同一施設内において行う事業等の種類	事業所番号	
																
	備考		
備考
1　「法人の種別」欄には、「社会福祉法人」、「医療法人」、「一般社団法人」、「一般財団法人」、「公益社団法
 人」、「公益財団法人」、「株式会社」等の別を記入してください。
2　「法人所轄庁」欄には、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記入してください。
3　「同一施設内において行う事業等の種類」欄には、今回申請するものおよび既に指定を受けているもの
 について事業の種類を記入してください。
4　「事業所番号」欄には、本県において既に事業所としての指定を受け、番号が付番されている場合にそ
 の事業所番号を記入してください。複数の番号を有する場合には、適宜様式を補正し、その全てを記入し
 てください。
5　この申請書には、支援の種類ごとに、知事が別に定める書類を添付してください。
6　申請者が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。