様式第11号の３（第14条の７関係）

　　　　　　　　　　　　　　指定障害児事業者等業務管理体制変更届出書

年　　月　　日　　
　　福井県知事　　　　様
所　在　地　　　　　　　　　　　　
届出者　名　　　称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　　　第21条の5の26第3項
児童福祉法　第24条の19の2において準用する第21条の5の26第3項　の規定により、
　　　　　　第24条の38第3項
　次のとおり届け出ます。

	事業者(法人)番号																		
変更があつた事項	変更の内容	
1	法人の種別および名称(フリガナ)	（変更前）
	
2	主たる事務所の所在地および電話番号		
3	代表者氏名(フリガナ)および生年月日		
4	代表者の住所および職名		
5	事業所の名称等および所在地		
		（変更後）	
6	法令遵守責任者の氏名(フリガナ)
および生年月日		
7	業務が法令に適合することを確保する
ための規程の概要		
8	業務執行の状況の監査の方法の概要		
　備考
　　1　該当項目番号に○を付してください。
　　2　変更内容が分かる書類を添付してください。
　　3　「5　事業所の名称等および所在地」の変更に係る届出は、事業者等の指定または廃止等によりそ
　　 の数に変動が生じ、児童福祉法施行規則第18条の37(第25条の23、第25条の26の8)各号に掲げる基準
　　 に基づき整備する業務管理体制に変更が生じた場合のみ必要です。
　　4　届出者が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。