様式第10号の2(第14条の3関係)

指定通所支援事業廃止(休止・再開)届出書

年　　月　　日　　

　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

　指定通所支援事業を	廃止したい
休止したい
再開した	ので、児童福祉法第21条の5の20	第3項
第4項	
の規定により、次のとおり届け出ます。
　	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
廃止(休止・再開)に係る事業所	名称	　	
	所在地	　	
	支援の種類	　	
廃止・休止・再開の年月日	年　　月　　日　　　　　　　　　	
廃止・休止の理由	　	
現に指定障害児通所支援を受けていた者に対する措置
(廃止・休止する場合に限る。)	　	
休止予定期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日　　　	
備考
　1　事業の再開に係る届出にあつては、当該事業に係る従業者の勤務の体制または勤務形態が休止前と異なる場合には、「勤務体制および勤務形態一覧表」を添付してください。
　2　廃止または休止をする場合は、廃止または休止の日の1月前までに、再開した場合は再開の日から10日以内に届け出てください。
　3　届出者が氏名を自署する場合には、押印を省略することができます。