様式第11号の2(第14条の7関係)
指定障害児事業者等業務管理体制届出書
年　　月　　日　　
　福井県知事　様
所在地　　　　　　　　　　　　
届出者　名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　
　児童福祉法	第21条の5の26第2項(第4項)
第24条の19の2において準用する第21条の5の26第2項(第4項)
第24条の38第2項(第4項)	の規定により、次のとおり届け出ます。	

　	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1　届出の内容	
　	(1)　業務管理体制の整備(法第21条の5の26第2項、第24条の19の2において準用する第21条の5の26第2項または第24条の38第2項)	
	(2)　届出先の区分変更(法第21条の5の26第4項、第24条の19の2において準用する第21条の5の26第4項または第24条の38第4項)	
２事業者等	フリガナ
名称	　	
		　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　　　―　　　　　　)	
		　　　　　　都道
　　　　　　府県	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	　	生年月日	年　月　日　	
				氏名	　			
	代表者の住所	(郵便番号　　　　　―　　　　　　)	
		　　　　　　都道
　　　　　　府県	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
3　事業所等の名称等および所在地	事業所名称	指定年月日	事業所番号	所在地	
	計　　箇所	　	　	　	
4　児童福祉法施行規則第18条の38(第25条の23の2、第25条の26の9)第1項第2号から第4号に基づく届出事項	(1)　第2号	法令遵守責任者の氏名(フリガナ)	生年月日	
		　	　	
	(2)　第3号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	(3)　第4号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
５　区分変更	区分変更前行政機関名、担当部(局)課名	　	
	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	区分変更の理由	　	
	区分変更後行政機関名称、担当部(局)課名	　	
	区分変更日	　	
備考
　1　「1　届出の内容」欄の上段の「事業者(法人)番号」欄には記載しないでください。
　2　「1　届出の内容」欄および「4　児童福祉法施行規則第18条の38(第25条の23の2、第25条の26の9)第1項第2号から第4号に基づく届出事項」欄については、該当する括弧付きの番号を○で囲んでください。
　3　届出者が氏名を自署する場合は、押印を省略できます。