様式第10号（第14条の３関係）
指定通所支援事業等変更届出書
年　　月　　日
福井県知事　　　　様
所　在　地
届出者　名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　印
指定を受けた内容を変更したので、児童福祉法
届け出ます。	第21条の５の20第３項
第24条の13第３項	の規定により、次のとおり	
	事業所番号															
指定内容を変更した
事業所（施設）	名称		
	所在地		
	支援の種類		
変更があつた事項	変更の内容	
１	事業所（施設）の名称	（変更前）	
２	事業所（施設）の所在地（設置の場所）		
３	申請者（設置者）の名称		
４	主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、生年月日、住所および職名		
６	建物の構造概要および平面図ならびに設
備の概要		
７	事業所（施設）の管理者の氏名および住所		
８	事業所（施設）の児童発達支援管理責任者
の氏名、生年月日、住所および経歴		
９	主たる対象者	（変更後）	
10	登記事項証明書または条例等（当該指定に
係る事業に関するものに限る。）		
11	医療法第７条の許可を受けた病院である
ことを証する書類		
12	協力医療機関の名称および診療科名なら
びに当該協力医療機関との契約内容		
13	運営規程		
変更年月日	年月日	
備考
１　該当項目番号に、○を付してください。
２　変更内容がわかる書類を添付してください。
３　変更の日から10日以内に届け出てください。
４　届出者が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。