様式第5号の6(第5条の6関係)

可燃性天然ガス濃度確認承継届出書

年　　月　　日　
　　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
相続にあつては、被相続人との続柄

　可燃性天然ガス濃度の確認を受けた者の地位を承継したので、温泉法第14条の6第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
地位の承継の理由	譲渡　・　相続　・　合併　・　分割	
確認を受けた者	住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)	　	
	氏名(法人にあつては、名称および代表者の氏名)	　	
承継年月日	年　　月　　日	
温泉の採取場所	　	
確認年月日	年　　月　　日	
確認番号	福井県指令　第　　　　　　号	
(注)
　 　この届出書には、次に掲げる書類を添付すること。
　　(1)　事業の全部の譲渡の場合にあつては、譲渡に関する契約書の写し
　　(2)　相続の場合にあつては、次に掲げる書類
　　　ア　戸籍謄本
　　　イ　相続人が2人以上ある場合において、その全員の同意により温泉の採取の事業を承継すべき相続人として選定された者にあつては、その全員の同意書
　　(3)　合併または分割の場合にあつては、合併契約書または分割計画書もしくは分割契約書の写し