様式第5号の8(第5条の8関係)

温泉採取事業廃止届出書

年　　月　　日　
　　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

　温泉の採取の事業を廃止したので、温泉法第14条の8第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
採取の許可または可燃性天然ガス濃度確認の別	採取許可　・　可燃性天然ガス濃度確認	
許可(確認)年月日	年　　月　　日	
許可(確認)番号	福井県指令　第　　　　　　号	
温泉の採取場所
(源泉の所在地)	(泉井番号第　　号)　	
廃止年月日	年　　月　　日	
温泉の湧出路の埋戻しの状況	　	
(注)
　 　温泉の採取の許可を受けた者は、この届出書に次の書類を添付すること。
　　(1)　温泉の湧出路の埋戻しの状況を表示した図面
　　(2)　温泉の湧出路の埋戻しの状況を現した写真