様式第13号(第14条関係)
業務廃止届出書

年　　月　　日

　　福井県知事　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

　温泉成分分析業務を廃止したので、温泉法第21条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
分析施設の名称	　	
分析施設の所在地	　	
登録年月日	　	
登録番号	　	
廃止年月日	　	
廃止の理由	　	
　(注)
　　 　登録分析機関登録証明書を添付すること。