様式第3号(第3条関係)
温泉動力装置許可申請書

【申込番号記入欄】 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
				－					－					
(手数料納付システム利用時に記入)

　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
　温泉に動力を装置したいので、温泉法第11条第1項の規定により、次のとおり申請します。
動力装置の目的	　	
動力装置の場所	(泉井番号第　　号)	
付近の状況	別添見取図のとおり	
源泉の状況	温泉湧出地	地番	　	
		掘削許可年月日および許可番号	年　　月　　日第　　号	
	口径・深さ	口径　　　　　　　mm　　深さ　　　　　　　m	
	温度・湧出量	温度　　　　　　　度　湧出量　　　　l／分	
	成分	別添温泉成分分析書のとおり	
	水位	　	
	動力装置	動力装置許可年月日および許可番号	年　　月　　日第　　号	
		動力	種類	
			出力　　　　　　　　　　　　　　　　　　　kw	
		ポンプ	排出口径　　　　　　　　　　　　　　　　　　mm	
			揚湯能力	
			湧出量　　　　　　　　　　　　　　　　 l／分	
申請内容	動力	種類	　	
		出力	kw	
	ポンプ	種類	　	
		排出口径	mm	
		揚湯能力	　	
	推定揚湯量	　	
	着手予定期日	年　　　　月　　　　日	
	完了予定期日	年　　　　月　　　　日	
(注)
　 　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。
　　(1)　法人の場合は、登記事項証明書
　　(2)　温泉利用の目的を具体的に示した事業計画書
　　(3)　動力の装置場所を明示した位置図(縮尺1万分の1の位置図に動力装置申請地点を朱書きすること。)および付近の見取図(動力装置申請地点を朱書きするとともに、半径100メートル以内にある既設温泉の湧出口を明示し、50メートル以内にあるものはその距離をも明示すること。)
　　(4)　他の行政庁の許可を要する場合は、その許可書または申請書の写し
　　(5)　温泉成分分析書の写し
　　(6)　申請者が温泉法第4条第1項第4号から第6号までに該当しない者であることを誓約する書面