様式第4号の3(第4条の3関係)

温泉掘削(増掘・動力装置)事業合併(分割)承継承認申請書

【申込番号記入欄】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
				－					－					
(手数料納付システム利用時に記入)

　　福井県知事　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　
　	主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	　	

　温泉法第6条第1項(第11条第2項または第3項)の規定により、次のとおり事業者の地位の承継を申請します。
許可の種類	掘削許可・増掘許可・動力装置許可	
合併	消滅する法人	名称および代表者氏名	　	
		主たる事務所の所在地	　	
	存続する法人または設立される法人	名称および代表者氏名	　	
		主たる事務所の所在地	　	
分割	分割前の法人	名称および代表者氏名	　	
		主たる事務所の所在地	　	
	掘削、増掘または動力装置の事業を承継する法人	名称および代表者氏名	　	
		主たる事務所の所在地	　	
合併または分割の予定年月日	年　　　月　　　日	
工事に係る土地の所在、地番および地目	地目　　　	
許可年月日	年　　　月　　　日	
許可番号	福井県指令　第　　　　　　　　号	

(注)
　 　この申請書には、次の書類を添付すること。
　(1)　合併契約書または分割計画書もしくは分割契約書の写し
　(2)　申請者が温泉法第4条第1項第4号から第6号までに該当しない者であることを誓約する書面