様式第4号の4(第4条の4関係)

温泉掘削(増掘・動力装置)事業相続承継承認申請書

【申込番号記入欄】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
				－					－					
(手数料納付システム利用時に記入)

　　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
被相続人との続柄　　　　　　

　温泉法第7条第1項(第11条第2項または第3項)の規定により、次のとおり事業者の地位の承継を申請します。
許可の種類	掘削許可・増掘許可・動力装置許可	
被相続人	氏名	　	
	住所	　	
相続開始年月日	年　　　月　　　日	
工事に係る土地の所在、地番および地目	地目　　　	
許可年月日	年　　　月　　　日	
許可番号	福井県指令　第　　　　　　　　号	
(注)
　 　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。
　(1)　戸籍謄本
　(2)　相続人が2人以上ある場合において、その全員の同意により掘削、増掘または動力装置の事業を承継すべき相続人として選定された者にあつては、その全員の同意書
　(3)　申請者が温泉法第4条第1項第4号および第5号に該当しない者であることを誓約する書面