様式第5号の2(第5条の2関係)

温泉採取許可申請書

【申込番号記入欄】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
				－					－					
(手数料納付システム利用時に記入)
　　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

　温泉源から温泉を採取したいので、温泉法第14条の2第1項の規定により、次のとおり申請します。
温泉の利用の目的	　	
温泉の採取場所
(源泉の所在地)	(泉井番号第　　号)　	
温泉採取開始予定期日	　	
源泉の状況	温泉所有者	住所	　	
		氏名	　	
	口径・深さ	口径　　　　　　　　mm　深さ　　　　　　　　m	
	動力装置の状況	　	
	温泉湧出量	自噴時　　　　　l／分　動力時　　　　　l／分	
温泉井戸の状況(屋内にあつては、その理由を記載すること)	
屋外　・　屋内	
(注)
　 　この申請書には次の書類を添付すること。
　　(1)　法人の場合は、登記事項証明書
　　(2)　採取地を明示した位置図(縮尺1万分の1の位置図に採取地点を朱書きすること。)
　　(3)　設備の配置図および主要な設備の構造図
　　(4)　温泉の採取のための施設の位置、構造および設備ならびに採取の方法が温泉法施行規則第6条の3第1項各号または第3項各号に掲げる基準に適合することを証する書面
　　(5)　設備の設置の状況を現した写真
　　(6)　温泉法施行規則第6条の3第1項第1号に規定するメタンの濃度の測定結果書の写し
　　(7)　温泉法施行規則第6条の3第1項第2号ハに規定するガス排出口が同項第3号イまたはロに掲げる場所にある場合にあつては、同号に規定するメタンの濃度の測定結果書の写し
　　(8)　温泉の採取に伴い発生するメタンの量の測定結果書の写し(可燃性天然ガス発生設備の構造上等の理由によりメタンの量を測定することが困難な場合を除く。)
　　(9)　採取時災害防止規程
　　(10)　温泉を採取する権利を有することを証する書類
　　(11)　申請者が温泉法第14条の2第2項第2号から第4号までに該当しない者であることを誓約する書面