様式第5号の3(第5条の3関係)

温泉採取事業合併(分割)承継承認申請書

【申込番号記入欄】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
				－					－					
(手数料納付システム利用時に記入)
　　福井県知事　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　
　	主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

　温泉法第14条の3第1項の規定により、次のとおり事業者の地位の承継を申請します。
合併	消滅する法人	名称および代表者氏名	　	
		主たる事務所の所在地	　	
	存続する法人または設立される法人	名称および代表者氏名	　	
		主たる事務所の所在地	　	
分割	分割前の法人	名称および代表者氏名	　	
		主たる事務所の所在地	　	
	温泉の採取の事業を承継する法人	名称および代表者氏名	　	
		主たる事務所の所在地	　	
合併または分割の予定年月日	年　　月　　日	
温泉の採取場所	　	
許可年月日	年　　月　　日	
許可番号	福井県指令　第　　　　　　号	
(注)
　 　この申請書には、次の書類を添付すること。
　　(1)　合併契約書または分割計画書もしくは分割契約書の写し
　　(2)　申請者が温泉法第14条の2第2項第2号から第4号までに該当しない者であることを誓約する書面