様式第5号の4(第5条の4関係)

温泉採取事業相続承継承認申請書

【申込番号記入欄】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
				－					－					
(手数料納付システム利用時に記入)

　　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
被相続人との続柄　　　　　　　　

　温泉法第14条の4第1項の規定により、次のとおり事業者の地位の承継を申請します。
被相続人	氏名	　	
	住所	　	
相続開始年月日	年　　月　　日	
温泉の採取場所	　	
許可年月日	年　　月　　日	
許可番号	福井県指令　第　　　　　　号	
(注)
　 　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。
　　(1)　戸籍謄本
　　(2)　相続人が2人以上ある場合において、その全員の同意により温泉の採取の事業を承継すべき相続人として選定された者にあつては、その全員の同意書
　　(3)　申請者が温泉法第14条の2第2項第2号および第3号に該当しない者であることを誓約する書面