様式第5号の7(第5条の7関係)

温泉採取施設等変更許可申請書

【申込番号記入欄】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
				－					－					
(手数料納付システム利用時に記入)
　　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

　温泉採取のための施設等の変更をしたいので、温泉法第14条の7第1項の規定により、次のとおり申請します。
許可年月日	年　　月　　日	
許可番号	福井県指令　第　　　　　　号	
温泉の採取場所	　	
変更の内容	　	
変更の理由	　	
工事着手予定期日	年　　月　　日	
工事完了予定期日	年　　月　　日	
(注)
　 　この申請書には、次の書類を添付すること。
　　(1)　変更に係る設備の配置図および主要な設備の構造図
　　(2)　変更後の温泉の採取のための施設の位置、構造および設備ならびに当該採取の方法が温泉法施行規則第6条の3第1項各号または第3項各号に掲げる基準に適合することを証する書面
　　(3)　変更に係る設備の変更前の状況を現した写真
　　(4)　採取時災害防止規程の変更を伴う場合にあつては、変更後の当該規程