様式第6号(第6条関係)
温泉利用許可申請書
【申込番号記入欄】 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
				－					－					
(手数料納付システム利用時に記入)
　福井県知事　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
　温泉を利用したいので、温泉法第15条第1項の規定により、次のとおり申請します。
利用目的
　浴用または飲用の別	　	
温泉利用施設	施設の名称	　	
	所在地	　	
泉質	別添温泉成分分析書のとおり	
登録分析機関	名称	　	
	登録番号	　	
源泉の状況	源泉の所在地	　	
	温泉所有者	住所	　	
		氏名	　	
	口径・深さ	口径　　　　　　　mm　　　　深さ　　　　　　　m	
	動力装置の状況	　	
	温泉湧出量	自噴時　　　　l／分　　　　動力時　　　　l／分	
	温度	度	
(注)
　 　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。
　(1)　法人の場合には、登記事項証明書
　(2)　温泉の湧出地および温泉利用施設付近の見取図
　(3)　温泉利用施設の平面図
　(4)　温泉を利用する権利を有することを証する書類
　(5)　温泉成分分析書の写し
　(6)　申請者が温泉法第15条第2項各号に該当しない者であることを誓約する書面
　(7)　飲用の許可の申請の場合は、温泉に含まれる一般細菌および大腸菌群の数ならびに有機物の量に関する検査の結果を記載した書類