様式第6号の3(第6条の3関係)

温泉利用事業相続承継承認申請書

【申込番号記入欄】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
				－					－					
(手数料納付システム利用時に記入)

　　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
被相続人との続柄　　　　　　

　温泉法第17条第1項の規定により、次のとおり事業者の地位の承継を申請します。
被相続人	氏名	　	
	住所	　	
相続開始年月日	年　　　月　　　日	
温泉利用施設	名称	　	
	所在地	　	
許可年月日	年　　　月　　　日	
許可番号	福井県指令　第　　　　　　　　号	
(注)
　 　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。
　(1)　戸籍謄本
　(2)　相続人が2人以上ある場合において、その全員の同意により温泉を公共の浴用または飲用に供する事業を承継すべき相続人として選定された者にあつては、その全員の同意書
　(3)　申請者が温泉法第15条第2項第1号および第2号に該当しない者であることを誓約する書面