様式第10号(第11条関係)
登録分析機関登録申請書
【申込番号記入欄】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
				－					－					
(手数料納付システム利用時に記入)

　　福井県知事　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

　登録分析機関として温泉成分分析を行いたいので、温泉法第19条第1項の規定により、次のとおり申請します。
　1　分析施設の名称
　2　分析施設の所在地
　　　郵便番号
　　　住所
　　　電話番号
　3　分析責任者の氏名
　4　分析責任者が有する資格
　5　分析責任者の温泉成分分析に関する経験および研究成果の概要
　6　その他参考となるべき事項

　(注)
　　 　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。
　　　(1)　法人の場合は、定款または寄附行為および登記事項証明書
　　　(2)　個人の場合は、住民票の写し
　　　(3)　温泉成分分析に使用する器具、機械または装置の名称および性能を記載した書面
　　　(4)　分析施設付近の位置図および分析施設の見取図(器具機械等の配置を明示すること。)
　　　(5)　温泉成分分析を適正かつ確実に実施するのに十分な経理的基礎を有することを証する書類
　　　(6)　申請者が温泉法第19条第4項各号に該当しない者であることを誓約する書面
　　　(7)　温泉法施行規則第14条第2項各号のいずれかに該当する場合は、その旨を証する書類