様式第4号(第4条関係)

年　　月　　日　　

　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

温泉掘削(増掘・動力装置)工事着手届出書

　温泉の掘削(増掘・動力装置)工事に着手したいので、温泉法施行細則第4条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

1　許可の種類
2　許可年月日および許可番号
　　　　　　　年　　　　月　　　　日　福井県指令　第　　　　号
3　工事に係る土地の所在、地番および地目
4　工事開始期日
5　工事請負者の住所および氏名
6　工事完了予定年月日