様式第5号(第5条関係)

年　　月　　日

　　福井県知事　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

温泉掘削(増掘・動力装置)工事完了(廃止)届出書

　温泉の掘削(増掘・動力装置)工事を完了(廃止)したので、温泉法第8条第1項(第11条第2項または第3項)の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

　1　許可の種類

　2　許可年月日および許可番号
　　　　　　　年　　　月　　　日　福井県指令　第　　　号

　3　工事に係る土地の所在、地番および地目

　4　工事完了(廃止)期日

　5　工事廃止の場合は、その理由

　6　掘削の工事による温泉の湧出の有無ならびに湧出路の口径および深さ
　　　　有　・　無

　7　温泉の湧出量および自噴または動力使用の別

　(注)　掘削または増掘の場合には、この届出書に温泉法施行規則第1条の2第9号に規定する記録を添付すること。