様式第7号(第7条関係)

　　年　　月　　日
　　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	　	

温泉掲示内容届出書

　温泉の掲示内容を温泉法第18条第4項の規定により、次のとおり届け出ます。

浴用または飲用の別	浴用　・　飲用	
掲示しようとする施設の名称および所在地	　	
源泉名	　	
温泉の泉質	　	
源泉の温度	度	
公共の浴用または飲用に供する場所における温泉の温度	度	
温泉の成分	　	
温泉の成分の分析年月日	　	
登録分析機関の名称および登録番号	　	
浴用または飲用の禁忌症	　	
浴用または飲用の方法および注意	　	
温泉に水を加えて公共の浴用に供する場合は、その旨およびその理由	(加水の有無)　　　　有　・　無
(加水の理由)	
温泉を加温して公共の浴用に供する場合は、その旨およびその理由	(加温の有無)　　　　有　・　無
(加温の理由)	
温泉を循環させて公共の浴用に供する場合は、その旨(ろ過を実施している場合は、その旨を含む。)およびその理由	(循環の有無)　　　　有　・　無
(ろ過の有無)　　　　有　・　無
(循環(ろ過)の理由)	
温泉に入浴剤(着色し、着香し、または入浴の効果を高める目的で加える物質をいう。ただし、入浴する者が容易に判別することができるものを除く。)を加え、または温泉を消毒して公共の浴用に供する場合は、当該入浴剤の名称または消毒の方法およびその理由	(入浴剤添加の有無)　有　・　無
(入浴剤の名称)
(入浴剤添加の理由)	
	(消毒の有無)　　　　有　・　無
(消毒の方法)
(消毒の理由)	
(添付書類)　温泉成分分析書の写し