様式第14号(第15条関係)

年　　月　　日　　

　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

温泉状況報告

　次のとおり温泉状況を温泉法施行細則第15条の規定により報告します。
年3月31日現在　
浴用または飲用の別	　	
温泉	湧出地	　	
	湧出量	　	
	温度	　	
	利用状況