様式第5号(第4条関係)

浴場業許可事項変更届出書

年　　月　　日　　

　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、その名称、
事業所所在地および代表者の氏名	

　次のとおり変更があつたので、公衆浴場法施行規則第4条の規定により届け出ます。
1　公衆浴場の名称および所在地
2　許可年月日および許可番号
3　変更の内容
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日	
　	　	　	　	
備考　構造設備の変更の場合は、変更後の公衆浴場の構造設備の説明書および変更した部分に係る公衆浴場の平面図、立面図および配置図を添付すること。