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区分 | 算定基礎 | 金額 |
一 入院加算料 | ||
1 特別室 | ||
(一) A室 | 一日につき | 一六、五〇〇円 |
(二) B室 | 一日につき | 一四、三〇〇円(緩和ケアに係る場合は一〇、四五〇円) |
2 個室 | ||
(一) A室 | 一日につき | 八、八〇〇円 |
(二) B室 | 一日につき | 七、七〇〇円 |
(三) C室 | 一日につき | 六、六〇〇円 |
(四) D室 | 一日につき | 五、五〇〇円 |
3 新生児室 | 一日につき | 五〇〇円 |
二 出産関係手数料 | ||
1 分べん世話料 | 一回につき | 二〇〇、〇〇〇円(多胎分べんの場合は第二児目から一児につき一〇五、〇〇〇円を、時間外(深夜を除く。)の場合は一五、〇〇〇円を、休日または深夜の場合は三〇、〇〇〇円をそれぞれ加算する。) |
2 帝王切開時分べん世話料 | 一回につき | 一一〇、〇〇〇円(多胎分べんの場合は、第二児目から一児につき一〇五、〇〇〇円を加算する。) |
3 無痛分べん加算 | 一回につき | 一〇〇、〇〇〇円(時間外(深夜を除く。)の場合は二〇、〇〇〇円を、休日または深夜の場合は三〇、〇〇〇円をそれぞれ加算する。) |
4 妊婦検診 | 一回につき | 五、〇〇〇円 |
5 妊婦超音波検査 | 一回につき | 一、〇〇〇円 |
6 ノンストレステスト | 一回につき | 一、〇八〇円 |
7 非侵襲性出生前遺伝学的検査(NIPT) | 一回につき | 一八〇、〇〇〇円 |
8 分べん後診察料 | 一回につき | 三、五〇〇円 |
9 妊婦指導・相談料 | 一回につき | 二、〇〇〇円 |
10 避妊リング挿入料 | 一回につき | 四四、〇〇〇円 |
11 避妊リング除去料 | 一回につき | 六、〇五〇円 |
12 新生児先天性代謝異常等検査採血料 | 一回につき | 三、〇八〇円 |
13 産後乳房マッサージ料 | 一回につき | 二、二〇〇円 |
14 リンパ球免疫療法料 | 一回につき | 五、五〇〇円 |
15 リンパ球混合培養試験料 | 一回につき | 五、五〇〇円 |
16 新生児入院保育料 | 一日につき | 六、六〇〇円 |
三 歯科関係手数料 | ||
1 インレー | ||
(一) 金合金、白金加金およびチタン | ||
(1) 単純なもの | 一歯につき | 三三、〇〇〇円 |
(2) 複雑なもの | 一歯につき | 四二、九〇〇円 |
(二) ポーセレン | 一歯につき | 三六、三〇〇円 |
(三) ハイブリッドセラミックレジン | 一歯につき | 三〇、九六〇円 |
2 歯冠 | ||
(一) 全部鋳造冠(金合金、白金加金およびチタン) | 一歯につき | 七〇、四〇〇円 |
(二) オールセラミックス冠 | 一歯につき | 一一〇、〇〇〇円 |
3 前装冠(金合金、白金加金およびチタン) | ||
(一) 硬質レジン前装金属冠 | 一歯につき | 八〇、三〇〇円 |
(二) 金属焼付ポーセレン冠 | 一歯につき | 九〇、二〇〇円 |
4 ダミー(金合金、白金加金およびチタン) | ||
(一) 前歯(前装ポーセレン) | 一歯につき | 八二、五〇〇円 |
(二) 臼歯 | ||
(1) 鋳造ダミー | 一歯につき | 六六、〇〇〇円 |
(2) 前装ポーセレン | 一歯につき | 八二、五〇〇円 |
5 隙(金合金、白金加金およびチタン) | 一本につき | 一六、五〇〇円 |
6 支台築造 | ||
(一) 金合金、白金加金およびチタン | 一歯につき | 一七、三〇〇円 |
(二) 金パラ銀合金 | 一歯につき | 一四、三〇〇円 |
7 ラミネートベニア | 一歯につき | 六七、一〇〇円 |
8 金属床(バーおよび維持装置を含む。) | ||
(一) 十二歯以上十四歯以下 | ||
(1) 金合金、白金加金およびチタン | 一床につき | 三三六、九六〇円 |
(2) 特殊合金 | 一床につき | 二二七、七〇〇円 |
(二) 九歯以上十一歯以下 | ||
(1) 金合金、白金加金およびチタン | 一床につき | 二八七、四〇〇円 |
(2) 特殊合金 | 一床につき | 二一三、四〇〇円 |
(三) 五歯以上八歯以下 | ||
(1) 金合金、白金加金およびチタン | 一床につき | 二三九、三一〇円 |
(2) 特殊合金 | 一床につき | 一九五、八〇〇円 |
(四) 四歯以下 | ||
(1) 金合金、白金加金およびチタン | 一床につき | 一九〇、五〇〇円 |
(2) 特殊合金 | 一床につき | 一七七、一〇〇円 |
9 鋳造鉤(金合金、白金加金およびチタン) | 一箇所につき | 二四、二〇〇円 |
10 矯正装置 | ||
(一) 相談料 | 一回につき | 五、二八〇円 |
(二) 基本検査料 | 一回につき | 八四、七〇〇円 |
(三) 診断料 | 一回につき | 三一、四七〇円 |
(四) 基本施術料 | 一回につき | 一八一、五〇〇円 |
(五) 舌側弧線装置 | 片顎につき | 四一、八〇〇円 |
(六) 唇側弧線装置 | 片顎につき | 三五、二〇〇円 |
(七) 全帯環式矯正装置 | 一回につき | 九一、三〇〇円 |
(八) ブラケット法 | 一回につき | 一〇〇、一〇〇円 |
(九) 機能的顎矯正装置 | 一回につき | 六三、八〇〇円(拡大ネジ付きの場合は、七二、六〇〇円) |
(十) 床矯正装置 | 片顎につき | 四〇、七〇〇円 |
(十一) 拡大床矯正装置 | 一回につき | 四七、三〇〇円 |
(十二) 顎外固定装置 | 一回につき | 四〇、七〇〇円 |
(十三) チンキャップ | 一回につき | 三一、九〇〇円 |
(十四) 調節料 | 一回につき | 六、六〇〇円 |
(十五) 観察料 | 一回につき | 四、四〇〇円 |
11 小児義歯 | 片顎につき | 二三、四四〇円 |
12 保隙装置料 | ||
(一) 診断料 | 一回につき | 八、三六〇円 |
(二) 検査料 | 一回につき | 九、三六〇円 |
(三) バンド・ループ | 一回につき | 一三、六一〇円 |
(四) クラウン・ループ | 一回につき | 一四、四八〇円 |
(五) クラウン・ループ(鋳造金パラ銀合金) | 一回につき | 四四、五六〇円 |
(六) クラウン・ディスタル・シュー | 一回につき | 二〇、四四〇円 |
(七) クラウン・ディスタル・シュー(金パラ銀合金) | 一回につき | 五四、七五〇円 |
(八) リンガルアーチ型 | 一回につき | 二一、二〇〇円 |
13 小児定期観察料 | 一回につき | 四、六二〇円 |
14 アタッチメント義歯 | 一装置につき | 八八、〇〇〇円 |
15 フッ素塗布 | 一回につき | 三、七四〇円 |
16 インプラント材植立料 | ||
(一) 相談・診断料 | ||
(1) 相談料 | 一回につき | 二、二九〇円 |
(2) 基本検査料 | 一回につき | 九、二七〇円(デジタル画像撮影を含む場合は、一〇、三七〇円) |
(3) 顎骨精密検査・植立可否診断料 | ||
イ 基本診察料 | 一回につき | 七五〇円 |
ロ X線検査料 | ||
(イ) 大判 | 四枚までごとにつき | 一六、八五〇円 |
(ロ) パノラマ | 一枚につき | 五、五一〇円 |
ハ ステント作成・調整料 | 一回につき | 次に掲げる作成するステントに係る歯の数の区分に応じ、それぞれ次に定める額 1 六歯以下 一一、三六〇円(診断用ベアリングを含む場合は、一四、五〇〇円)に作成するステントに係る歯の数を乗じて得た額 2 七歯以上十歯以下 六八、一六〇円(診断用ベアリングを含む場合は、八七、〇〇〇円)に作成するステントに係る歯の数から六を減じて得た数に一三、六七〇円(診断用ベアリングを含む場合は、一八、九〇〇円)を乗じて得た額を加えて得た額 3 十一歯以上 一二二、八四〇円(診断用ベアリングを含む場合は、一六二、六〇〇円)に作成するステントに係る歯の数から十を減じて得た数に一九、四五〇円(診断用ベアリングを含む場合は、二六、七八〇円)を乗じて得た額を加えて得た額 |
(4) 全身精密検査・診断料 | ||
イ 心電図 | 一回につき | 一、七三〇円 |
ロ 血液検査料 | 一回につき | 一三、四〇〇円 |
(二) インプラント材植立一次手術料 | ||
(1) 基本診療料 | 一回につき | 七五〇円 |
(2) 一次手術料 | 一回につき | 次に掲げる使用する埋込インプラントの数の区分に応じ、それぞれ次に定める額 1 一本 一四六、八八〇円 2 二本以上六本以下 一四六、八八〇円に使用する埋込インプラントの数から一を減じて得た数に七六、五五〇円を乗じて得た額を加えて得た額 3 七本以上十本以下 五二九、六三〇円に使用する埋込インプラントの数から六を減じて得た数に八一、一七〇円を乗じて得た額を加えて得た額 4 十一本以上 八五四、三一〇円に使用する埋込インプラントの数から十を減じて得た数に七六、五五〇円を乗じて得た額を加えて得た額 |
(3) 埋込インプラント(新規) | 一本につき | 七六、五五〇円 |
(三) インプラント材植立二次手術料 | ||
(1) 基本診療料 | 一回につき | 七五〇円 |
(2) 二次手術料 | 一回につき | 二一、三八〇円 |
(3) 治療用アバットメント | 一歯につき | 七、三九〇円 |
(四) デンタル撮影料 | 一枚につき | 七〇〇円 |
(五) 自家骨採取料 | 一回につき | 一九、五七〇円(大型自家骨採取器を使用しない場合は、無料) |
(六) 口腔内洗浄料 | 一回につき | 七五〇円 |
(七) 手術後観察料 | 一回につき | 七五〇円 |
(八) 口腔内診断料 | 一回につき | 七五〇円 |
四 検査料 | ||
1 短期人間ドック(一日ドック) | ||
(一) 男子 | 一回につき | 四五、一〇〇円 |
(二) 女子 | ||
(1) 婦人科検診あり | 一回につき | 四八、四〇〇円 |
(2) 婦人科検診なし | 一回につき | 四五、一〇〇円 |
2 脳ドック | 一回につき | 三一、四二〇円 |
3 肺がんドック | 一回につき | 一八、八五〇円 |
4 PET-CT検査 | 一回につき | 九六、一九〇円 |
5 委託検査料 | 一回につき | 実費 |
五 予防接種料 | 一回につき | 使用薬剤の価格と診療報酬の算定方法により算定した初診料および注射料とを合算した額に、消費税法の規定による消費税額と地方税法の規定による地方消費税額との合計額に相当する額を加算した額を基準として規則で定める額 |
六 避妊薬処方料 | ||
1 経口避妊薬 | 一月につき | 三、三〇〇円 |
2 緊急避妊薬 | 一回につき | 一六、五〇〇円(時間外(深夜を除く。)の場合は二、五一〇円を、休日(深夜を除く。)の場合は二、七四〇円を、深夜の場合は五、二七〇円を加算する。) |
七 バイアグラ処方料 | ||
五十ミリグラム | 一錠につき | 一、三六〇円 |
二十五ミリグラム | 一錠につき | 一、一五〇円 |
八 薬剤容器料 | ||
1 軟膏入れ | ||
(一) 大 | 一個につき | 一〇〇円 |
(二) 中 | 一個につき | 五〇円 |
(三) 小 | 一個につき | 三〇円 |
2 投薬瓶 | ||
(一) 大 | 一個につき | 一四〇円 |
(二) 中 | 一個につき | 八〇円 |
(三) 小 | 一個につき | 五〇円 |
3 外用瓶 | ||
(一) 大 | 一個につき | 一六〇円 |
(二) 小 | 一個につき | 四〇円 |
4 点眼容器 | 一個につき | 四〇円 |
九 死体検案料 | 一体につき | 一一、〇〇〇円 |
十 死体処置料 | 一体につき | 三、五九〇円 |
十一 死体保管料 | 一体一日につき | 二、二〇〇円 |
十二 診断書等交付手数料 | ||
1 診断書 | ||
(一) 普通診断書(死亡診断書を除く。) | 一通につき | 一、六五〇円 |
(二) 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(昭和二十五年法律第百二十三号)第四十五条第一項の規定による申請および障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成十七年法律第百二十三号)第五十三条第一項の申請(障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令(平成十八年政令第十号)第一条の二第三号に規定する精神通院医療に係るものに限る。)に必要な診断書 | 一通につき | 二、二〇〇円 |
(三) (一)および(二)以外の診断書 | 一通につき | 三、三〇〇円 |
2 意見書 | 一通につき | 三、三〇〇円 |
3 証明書 | ||
(一) 自動車損害賠償保障法に基づく損害賠償額の支払の請求に必要な証明書 | 一通につき | 二、七五〇円 |
(二) 海外渡航に必要な予防接種に関する証明書 | 一通につき | 一、五五〇円 |
(三) 軽易な事項に係る診療報酬明細証明書 | 一通につき | 五五〇円 |
(四) (一)から(三)までに掲げる証明書以外の証明書 | 一通につき | 一、四三〇円 |
十三 診療券再交付手数料 | 一枚につき | 二二〇円 |
十四 洗濯料 | ||
1 衣類(肌着およびこれに準ずるもの) | 一枚につき | 七〇円 |
2 衣類(単衣およびこれに準ずるもの) | 一枚につき | 一五〇円 |
十五 フィルムコピー料 | ||
1 半切 | 一枚につき | 八五〇円 |
2 B4 | 一枚につき | 七二〇円 |
3 六ツ切 | 一枚につき | 六八〇円 |
十六 駐車場使用料 | ||
1 外来患者、見舞客その他の利用客 | 一台一回につき三十分まで | 無料 |
三十分を超え四時間まで | 一〇〇円 | |
四時間を超え超過時間一時間までごとに | 一〇〇円 | |
2 人間ドック利用者 | 一台一日につき | 一〇〇円 |
3 付添人 | 一台一日につき | 一〇〇円 |
十七 非紹介患者受診加算料 | ||
1 医師である保険医によるもの | ||
(一) 初診 | 一回につき | 七、七〇〇円 |
(二) 再診 | 一回につき | 三、三〇〇円 |
2 歯科医師である保険医によるもの | ||
(一) 初診 | 一回につき | 五、五〇〇円 |
(二) 再診 | 一回につき | 二、〇九〇円 |
十八 セカンドオピニオン相談料 | 一回につき三十分まで | 一一、〇〇〇円 |
三十分を超えるとき | 一六、五〇〇円 | |
十九 医師面談料 | 一回につき | 五、五〇〇円(生命保険契約、損害保険契約その他これらに類する契約に係る業務を行う者以外の者が面談を行う場合は、無料) |
二十 遺伝カウンセリング料 | 一回につき三十分まで | 五、五〇〇円 |
三十分を超えるとき | 一一、〇〇〇円 | |
二十一 内視鏡下頸部良性腫瘍摘出術 | 一回につき | 一〇三、六〇〇円 |
二十二 悪性腫瘍に対する陽子線治療 | 一件につき | 二、四〇〇、〇〇〇円(陽子線を照射する回数が二十回を超える場合は、二、四〇〇、〇〇〇円にその回数が二十回を超える回数五回までごとに一〇〇、〇〇〇円を加算した額とし、その額が二、六〇〇、〇〇〇円を超えるときは、二、六〇〇、〇〇〇円とする。) |
二十三 多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術 | 片眼につき | 三〇四、〇〇〇円 |
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