様式第一号(第十条関係)
　　　　記
一　開設者の住所氏名
二　名称
三　開設の場所
四　開設の年月日
　　　　　年　月　日
福井県知事　氏名印　	左記の	　　　　診療所
　　　　助産所	
	診療所
助産所		
	は開設届済であることを証する。		
		開設届出済の証