様式第2号(第5条関係)
　　年　　月　　日

行政書士試験合格証明書交付申請書

　　福井県知事　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　　年　　月　　日生
合格年月日　　　年　　月　　日
合格番号　　　　　　　　　　　

　行政書士試験合格証を破つた(汚した、失つた)ので、行政書士法施行細則第5条第2項の規定により、次のとおり行政書士試験合格証明書の交付を申請します。

1　破り、汚し、または失つた年月日

2　破り、汚し、または失つた理由

注　行政書士試験合格証を破り、または汚したため、行政書士試験合格証明書の交付を申請する場合には、その破り、または汚した行政書士試験合格証を添付すること。