様式第一号
年度	○○○○○○○○○○○○○○
	　	
　	狩猟者台帳	　	
	ふりがな

氏名	　	住所	　		
		　				
				(　年　月　日異動)		
		　		(　年　月　日異動)		
		(　年　月　日改姓)				
			職業	　		
				(　年　月　日異動)		
	生年月日	年　月　日生		(　年　月　日異動)		
	　		
	年度	種類	交付年月日	番号	備考	年度	種類	交付年月日	番号	備考		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　　狩猟免許の取消しまたは効力の停止		
	取消し(効力の停止)	種類	年月日(期間)	事由		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
　　登録	
　	免許の種類	狩猟をする場所	登録年月日	番号	対象鳥獣捕獲員であるか否かの別	免許の種類	狩猟をする場所	登録年月日	番号	対象鳥獣捕獲員であるか否かの別	　	
			返納年月日					返納年月日				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　					　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　					　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　					　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　					　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　					　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　					　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　					　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　					　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　					　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　					　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　					　				
　	
　注　1　福井県知事以外の都道府県知事の登録については、返納年月日は記入しないこと。
　　　2　対象鳥獣捕獲員であるか否かの別の欄は、対象鳥獣捕獲員である場合は所属市町名を、対象鳥獣捕獲員でない場合は「否」と記入すること。
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。