様式第十号
注　一　照射の方法欄には、左に掲げる事項を記載すること。
　　　１　照射の部位および方向
　　　２　撮影または治療の別
　　　３　撮影の場合は、直接または間接の別およびフイルムまたは印画紙の別とその大きさ
　　　４　治療の場合は、フイルターの種別、照射時間、照射量および管球から被射体間の距離
　　　５　前各号のほか、特に必要と認める事項
　　二　院外で行つた場合は、その場所を備考欄に記載すること。
　　三　集団照射の場合は、その対象団体名または事業場名および照射を行つた人員の数を備考欄に記載すること。	備考	照射の方法	指示の内容	指示を受けた医師または歯科医師の署名	照射年月日	住所	診療エツクス線照射録 　　　　　　　　　年　月　日作成	
						　		
	　	　	　	　	　	氏名		
						　		
						年齢		
						満　　　歳