様式第十一号
　　　　診療エツクス線技師業務開始(廃止)届
本籍　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　
生年月日　　

一　業務従事の場所

二　業務開始(廃止)の年月日

右のように業務を開始(廃止)したからお届けします。

　　　　　年　月　日

氏名　　

　福井県知事　　様